肝细胞癌特殊人群的管理
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大多数临床研究排除了特殊人群，如器官移 植、失代偿性肝硬化、自身免疫性疾病、肾功能不全 患者等特殊 HCC人群的治疗仍然是难点。
1.肝移植
1.1靶向治疗：在肝移植患者术前或 术后未受到特殊限制（证据等级Ⅲ，推荐B）。有小样本研究报道移植术前索拉非尼治疗或钇 90 治疗基础上联合索拉非尼可能与肝移植后胆道并发症增加以及急性排斥风险有关。仑伐替尼 在 HCC肝移植后肿瘤复发患者和未接受肝移植患 者中的疗效和安全性相似。
1.2免疫治疗：对于肝移植术后肿瘤复发患者，鉴于较高的移植排斥和 致死性风险，不常规推荐 ICIs 治疗（证据等级Ⅲ， 推荐D）；如无其他治疗选择时，是否启动ICIs治疗 需与患者及移植外科医师充分沟通。国内1项研究结 果显示：移植肝PDL1的表达或可作为预测排斥反 应的生物标志物，接受了抗PD1单抗治疗的5例移 植肝 PDL1表达阴性患者未出现排斥反应，而 1例 移植肝 PDL1 表达阳性患者出现急性排斥反应并 死亡。因此，检测移植肝的PD-L1表达可能有预测作用。对于肝移植术前治疗，虽然 ICIs 不是禁忌证（证据等级Ⅲ类， 推荐B），但仍需谨慎，移植术前最佳停药时间也需进一步探索。
2.肝功能失代偿人群。对于系统抗肿瘤治疗而言，肝功能 ChildPugh A 级或 B 级≤7 分患者可考虑积极的系统治疗；在相对较好的 ChildPugh B 级患者中可 考虑谨慎使用靶向药物或 ICIs 单药治疗（证据等 级Ⅱb，推荐 B）；ChildPugh C 级患者推荐最佳支 持治疗，如肝功能好转再评估系统抗肿瘤治疗。
3.自身免疫性疾病（autoimmune disease，AD）
3.1靶向治疗在合并AD的HCC患者中使用未受到特殊限制（证据等级Ⅲ类，推荐 B）。
3.2对于轻度活动性或不需要治疗 AD的患者，ICIs治疗不是绝对禁忌证，但需慎用（证据等级Ⅲ类，推荐C）。自身免疫性神经系统疾病患者或危及生命的AD 患者，免疫抑制药物不能控制或需要大剂量激素控制病情的患者，不适合ICIs治疗。
4. 肾功能不全
4.1靶向治疗：研究结果提示肾功能不全接受 血液透析的HCC患者使用索拉非尼可行。受血液透析的 HCC 患者分别接受手术切除和 RFA后的 OS、DFS 以及并发症发 生率比较，差异均无统计学意义；RFA 相关并发症 均为出血性并发症（11.4%），手术相关并发症为感 染、肝衰竭和胸水（17.4%）.
4.2肾功能不全被认为是 TACE 相对禁忌证抗PD‑1、PD‑L1或细胞毒性T淋巴细胞抗原‑4单抗属于大分子药物，不通过肝肾代谢，主要通过在细胞内发生蛋白水解并生成肽片段与氨基酸的方式，肾功能不全对其清除无显著影响。
参考文献：
中国医师协会肝癌专业委员会 . 肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版)[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(7): 824-842. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20230605-00261.
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