《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》要点
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1 前言
在世界范围内肺癌发病率虽位居第二，但死亡率仍高居首位，因此早期发现、早期诊断、早期治疗是降低肺癌死亡率的重要手段。2011年，美国国家肺癌筛查试验（NLST）首次报告了低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查可以显著降低高危人群肺癌的死亡率，与标准胸部X线检查相比，LDCT筛查可使肺癌病死率降低20%。近年来，随着LDCT筛查项目的广泛开展，越来越多的无症状肺结节被发现。肺结节在我国检出率为20%-80%，LDCT筛查97%以上的肺部结节为良性病变，肺癌的检出率仅为0.7%-2.3%。过高的检出率可能导致过度诊断、过度治疗、浪费医疗资源及增加受检者焦虑心理。
肺部结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而磨玻璃结节（GGO）样肺癌具有“惰性”发展和极少有远处转移等特点，预后良好，手术切除后5年生存率可达100%，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。
此类病变过早地应用VATS切除存在一定的问题： 肺结节尤其浸润前病变，过早的手术介入，会导致过早的器官损伤和肺功能损失，术后可能会出现各种并发症，而且早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存期；多发肺结节目前仍无明确的手术方式选择标准，也无剩余结节的后续处理原则；术前肺结节的诊断是依赖影像学判断，无病理支持，对术前判断有风险的肺结节进行手术切除，术后可能证实为良性病变，使患者经历了不必要的手术和术后并发症；随着人口的老龄化，越来越多的早期肺癌患者在75岁以上，这些患者往往无法选择手术治疗。另外，随访也存在问题：每次间隔多久随访？何时终结随访？对于受检者每一次复查都可能带来心理恐慌，甚至严重地影响受检者的生活质量，同时也增加了受检者的X射线暴露。为了克服上述问题，需要拓展处理肺结节的新方法。
局部热消融术作为一种精准的微创技术已经应用于早期肺癌的治疗，每年的治疗例数迅速增加，该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。
2 肺结节的概念和分类
2.1 概念
由于不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿，这种病理变化在肺部影像学上常表现为：局灶性、边界清楚或模糊、直径（或最大径）≤30mm、圆形或类圆形、密度增高的阴影。可为单发或多发，不伴有肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。
2.2 分类
2.2.1 按病变性质 良性：良性肿瘤、各种感染性疾病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；恶性：肺癌（浸润前病变、浸润性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。
2.2.2 按密度 可分为实性和亚实性肺结节。
实性肺结节：
亚实性肺结节：
本共识主要述及亚实性肺结节即GGN。
2.2.3 按大小 微小结节：直径<5mm（体积<100mm3）；小结节：直径5mm-10mm（体积100mm3-400mm3）；结节：直径11mm-30mm（体积>400mm3）。
2.2.4 按数量 单发：单个病灶；多发：2个及以上的病灶。
2.2.5 按危险因素
高危因素结节：年龄≥50岁且具有下列一种危险因素者：
吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；
有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者.
低危因素结节：不具备上述危险因素者。
3 CT影像学评估
3.1 CT检查参数及测量
3.1.1 扫描参数
3.1.2 测量及观察
3.2 CT影像学评估
3.2.1 GGN大小
3.2.2 形态
3.2.3 边缘
3.2.4 内部结构特征
3.3 随访的动态变化 发现GGN后随访是必须采取的措施。
3.4 多发GGN
4 正电子发射型计算机断层显像（PET）-CT
功能显像是进一步协助区分GGN良恶性的重要方法之一，但是PET-CT对GGN病变的诊断价值有限。
5 活检
病理穿刺活检是明确GGN性质和决定治疗方式重要手段，经胸壁肺穿刺活检技术（PTNB）和经支气管镜活检是最常用的两种非手术活检技术。
5.1 PTNB
5.2 气管镜检查
6 局部热消融技术及影像引导方式
6.1 局部热消融技术
肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。目前用于GGN治疗的主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融。
6.1.1 RFA
6.1.2 MWA
6.1.3 冷冻消融
上述3种技术目前在治疗GGN方面均有应用，但是由于肺脏和GGN具有相对特殊的组织结构，MWA热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，因此MWA对于治疗GGN具有一定的优势。
6.2 影像引导技术
由于GGN影像学上的特殊性，CT是GGN消融治疗最常用的影像引导技术。穿刺时建议CT扫描层厚2.0 mm-2.5mm，在肺窗下或合适的窗宽和窗位操作。
7 热消融治疗肺GGN的适应证和禁忌证
热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。
7.1 适应证
7.1.1 周围型GGN患者 因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；拒绝行手术切除；外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；多发GGN；各种原因导致的重度胸膜黏连或胸膜腔闭锁；单肺；重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。
7.1.2 临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶最大径≥15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶最大径>15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（SDM）制定最终诊疗意见。
7.2 禁忌证
7.2.1 绝对禁忌证 血小板<50×109/L；有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）；严重的肺纤维化和肺动脉高压；抗凝治疗和（或）抗血小板药物在消融前停用未超过5d-7d，贝伐珠单抗末次使用间隔未超过1个月。
7.2.2 相对禁忌证 胸腔积液控制不佳者；肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者；严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者；严重全身感染、高热（>38.5 ）者；美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分>3分者；发作期精神病患者；合并其他肿瘤并有广泛转移者，预期生存期<6个月；植入心脏起搏器的患者使用RFA时要在充分评估患者心功能的情况下，可考虑R FA手术期间停止起搏器，手术后恢复起搏器。
8 术前准备
8.1 患者的评估及影像学检查
8.2 各项实验室检查
8.3 病理检查
8.4 药品及监护设备准备
8.5 患者准备
9 麻醉与消毒
10 消融操作
11 随访及疗效评估
11.1 随访
术后1个月复查胸部CT，3个月后再复查胸部CT，主要观察局部病灶是否完全消融以及并发症等。以后每6个月复查胸部CT，主要观察局部病灶是否复发、是否逐渐形成疤痕、肺内是否有新发病灶等。两年后改为年度
复查CT。
11.2 术后影像学特征及疗效评估
11.3 临床疗效评估
12 并发症及处理
12.1 不良反应
12.1.1 疼痛
12.1.2 消融后综合征
约1/3的患者可能发生，是由于坏死物质的吸收和炎性因子的释放引起。主要症状为低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等，一般持续3 d-5 d。这种情况对症处理即可，必要时除给予非甾体类药物外，可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。
12.1.3 咳嗽
12.1.4 胸膜反应
12.2 并发症
12.2.1 气胸
12.2.2 胸腔积液
12.2.3 出血
12.2.4 感染
12.2.5 空洞形成
12.2.6 其他
13 结语
LDCT筛查和由MDT讨论形成的对GGN处理意见作为典型的“生物医学”产物，一方面在发现早期肺癌和降低肺癌死亡率方面发挥了积极作用，另一方面也给人们带来了一系列的心理、社会和经济问题。因此要从“生物-心理-社会”多维度去正确认识LDCT筛查和MDT讨论意见，要把SDM融合到GGN的整个诊疗过程中，使患者获益最大化且风险最小化。另外，LDCT只是肺癌筛查的一项影像学技术，生物标志物与影像学联合筛查模式，可能更有助于肺癌的早期诊断，因此寻找敏感性高和特异性高的生物标志物是今后癌症筛查的方向之一。AI和云端技术是推动大数据创新应用的重要手段，也是医疗卫生健康领域未来发展趋势。AI+云端技术形成的“物联网医学”将有助于GGN同质化管理、多学科专家远程会诊和随访。
目前肺部GGN仍以局部治疗为主，热消融做为局部微创治疗技术之一，虽然在治疗GGN（尤其对于多发GGN）方面有一定优势，但是还存在许多问题： 缺乏大规模的、多中心的、前瞻性的临床研究；缺乏长期（10年以上）临床疗效的随访结果；缺乏与其他传统治疗手段（如VATS）的前瞻性的、随机的、多中心的临床比较研究；如何精准定位，提高活检阳性率和局部完全消融率，是今后工作的方向之一；电磁导航下肺GGN热消融技术也在发展，同时也显示了一定优势，但是普及该技术可能比较困难；作为我国的“限制性医疗技术”，由于治疗设备的生产厂家不同，设备性能之间的差异，再加上该专业刚刚兴起，治疗人员的专业化水平参差不齐，现在很难形成公认的治疗规范和标准；基础研究相对滞后，如复杂热场分布等；人们对热消融技术治疗GGN还存在一定疑问，需要进一步开展工作以改变传统思维对热消融技术的认知，使得该技术得以普及和应用。
（本共识刊登于《中国肺癌杂志》2021年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）